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Cancer du foie

Prévalence
Diagnostic
Traitements
   - Chimioembolisation
   - Ablation par radiofréquence 
   - Cryoablation
Nouveaux traitements
Traitement des complications liées au cancer
Bibliographie

Dans le cas de tumeurs hépatiques, l’exérèse chirurgicale représente la meilleure chance de guérison. Malheureusement, les tumeurs du foie sont souvent inopérables en raison de leur volume trop grand ou de leur extension à des vaisseaux sanguins importants ou à des structures vitales. Une chirurgie, lorsqu’elle est praticable, est également très risquée dans le cas de multiples tumeurs de petit volume disséminées dans le foie. On estime que l’exérèse chirurgicale est impossible pour plus des deux tiers des cancers primaires (ou primitifs) du foie et pour 90% des cancers métastatiques. Les agents chimiothérapeutiques se sont historiquement révélés inefficaces comme traitement curatif des cancers hépatiques.

Prévalence

Cancer primaire (ou primitif) du foie:
Environ 500 000 cancers primitifs du foie sont diagnostiqués chaque année dans le monde. La forme la plus fréquemment observée est le carcinome hépato-cellulaire (CHC) ou hépatocarcinome. Cette tumeur prend son origine dans les principales cellules du foie (les hépatocytes). Il est deux fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

Le CHC apparaît plus fréquemment chez les sujets atteints d’une pathologie hépatique appelée cirrhose. La cirrhose se déclenche lorsque le foie est touché et développe une accumulation de cicatrices, dont l’évolution prend habituellement plusieurs années. Le foie tente de se réparer, de se régénérer lui-même. Ce processus aboutit parfois à la formation de tumeurs. En Europe, l'infection chronique par les virus des hépatites B et C et l’alcoolisme constituent les causes les plus courantes de la cirrhose.

On constate désormais une augmentation de la fréquence des cas de carcinome hépato-cellulaire à travers le monde en raison du nombre croissant des cas d’hépatite C.

Cancer secondaire (ou métastatique) du foie:
Ce type de cancer est lié à la fixation au niveau du foie de cellules cancéreuses issues d’une autre localisation. Ces cellules cancéreuses se développent parfois pendant des mois, voire des années, avant d’être détectées. A l’origine des métastases hépatiques on trouve le plus souvent des tumeurs coliques et rectales. Parmi les patients atteints, environ un sur dix aura une chance de guérison par exérèse chirurgicale des métastases hépatiques.

Les patients atteints d’autres formes de cancer courent également le risque de développer un cancer du foie. En effet, les cellules cancéreuses transitent vers le foie par l'intermédiaire de la circulation sanguine. Ces cellules sont susceptibles de croître et de former des tumeurs dans le foie. On estime que 70% des sujets atteints de cancers non contrôlés développeront un cancer secondaire du foie ou des métastases (tumeurs formées par les cellules issues d’un cancer primitif qui se sont propagées à d’autres sites où elles ont développé un cancer).

Diagnostic du cancer du foie
Différents examens participent au diagnostic en matière de cancer. Les analyses sanguines, l’examen physique en font partie, au même titre que le recours à diverses techniques d’imagerie dont la radiologie (radiographie de la poitrine et mammographie notamment), la tomodensitométrie (TDM), la résonance magnétique (RM) et l’échographie. Néanmoins, pour établir le diagnostic final, il est nécessaire de pratiquer une biopsie.

Effectuer une biopsie consiste à prélever un fragment de tissu sur la tumeur ou sur le site incriminé, puis à le faire examiner par un anatomopathologiste. Les résultats des examens permettent à l’anatomopathologiste et aux autres spécialistes concernés de déterminer si cancer il y a et, le cas échéant, le type de cancer présent et le type de croissance, lente ou rapide, de la tumeur. Ces informations sont importantes, car elles conditionnent le choix du traitement le plus adapté et performant. Un prélèvement pour biopsie peut s’effectuer par voie chirurgicale. Néanmoins, dans la plupart des cas, la radiologie interventionnelle permet d’effectuer ce type de prélèvement sans qu’une chirurgie ne soit nécessaire.

Biopsie à l’aiguille
La biopsie à l’aiguille, également appelée biopsie guidée par imagerie, est une intervention se déroulant sous guidage radiologique dynamique (fluoroscopie), par tomodensitométrie (TDM), par échoguidage ou par résonance magnétique (RM). Les radiologues, lorsqu’ils pratiquent une biopsie à l’aiguille, s’aident souvent d’instruments qui génèrent des images de synthèse sous différents angles de la région de l’organisme sur laquelle ils interviennent. Ces instruments “stéréotaxiques” leur permettent d’identifier très précisément la localisation exacte des tissus anormaux.

La biopsie à l’aiguille est une intervention généralement pratiquée en ambulatoire. Ses complications sont extrêmement rares ; moins d’un pour cent des patients souffrent de saignements ou d’infections. Dans 90% des cas, la biopsie à l’aiguille permet de prélever une quantité suffisante de tissu pour l’examen et l’identification de l’anomalie par l’anatomopathologiste.

Les avantages de la biopsie à l’aiguille comprennent:

  • Le recours au guidage par imagerie permet de biopsier la région anormale tout en visualisant et donc en évitant les structures voisines, dont notamment des structures importantes comme les vaisseaux sanguins ou les organes vitaux.
  • La douleur, la formation d’une cicatrice et les complications liées à une chirurgie ouverte sont épargnées au patient.
  • Le délai de récupération est généralement plus court, et par conséquent les patients peuvent reprendre plus rapidement leurs activités habituelles.

Une technique similaire, l’aspiration à l’aiguille fine ou cytoponction, est utilisée pour prélever des cellules sur un site suspecté de cancer. Elle permet également d’établir un diagnostic sur les collections liquidiennes rencontrées dans l’organisme. Ces collections liquidiennes requièrent parfois un drainage par cathéter, et notamment lorsque la présence de foyers infectieux sur une de ces poches est diagnostiquée.

De nombreuses interventions de radiologie interventionnelle peuvent être pratiquées en ambulatoire ou sur la base d’une hospitalisation de courte durée. Ces interventions, pour de nombreux patients :

- offrent de nouvelles alternatives pour le traitement du cancer,
- ne provoquent qu’une douleur minime et sont peu débilitantes,
- sont suivies d’un délai de récupération plus court,
- ne génèrent que peu d’effets secondaires et de complications.

Traitements contre le cancer du foie
Lorsqu’ils traitent un patient cancéreux, les radiologues interventionnels procèdent en attaquant la tumeur depuis l’intérieur du corps, et grâce au ciblage du traitement n’affectent aucune autre région de l’organisme. Ils recourent aux techniques d’embolisation ou d’ablation par radiofréquence.

Pour assurer leur croissance, les tumeurs ont besoin d’un apport sanguin qu’elles se procurent en entamant un processus d’angiogenèse. Les radiologues interventionnels, spécialistes du système et des pathologies vasculaires, ont des compétences uniques en matière d’utilisation du système vasculaire comme vecteur d’administration par cathéter de traitements ciblés dans l’organisme. L’embolisation, technique de radiologie interventionnelle reconnue, est utilisée dans le cadre du traitement aux victimes de traumatisme présentant d’importantes hémorragies, pour contrôler les hémorragies du post-partum, pour limiter la perte de sang avant une opération chirurgicale et pour traiter les tumeurs.

La radiologie interventionnelle propose des traitements non chirurgicaux, dont notamment l’embolisation qui interrompt l’apport sanguin vers la tumeur, la radio-embolisation qui permet d’administrer des radiations directement à l’intérieur de la tumeur, et la chimioembolisation qui consiste à administrer des médicaments anticancéreux directement dans une tumeur, puis à bloquer l’apport de sang à la tumeur.

Les radiologues interventionnels disposent de deux types d’intervention supplémentaires pour lesquelles ils recourent au guidage par imagerie pour accéder directement à la tumeur par voie percutanée, et appliquer ensuite un courant de radiofréquence destiné à “cuire” et détruire les cellules tumorales (ablation par radiofréquence) ou un froid extrême destiné à congeler la tumeur (cryoablation).

Chimioembolisation
La chimioembolisation est un traitement peu invasif du cancer hépatique utilisé quand il y a trop de tumeurs pour envisager sans risques une ablation par radiofréquence (ARF), quand la localisation de la tumeur ne permet pas de recourir à l’ARF, ou en association avec l’ARF et d’autres formes de traitement.

La chimioembolisation consiste à administrer des médicaments anticancéreux (chimiothérapie) directement dans l’organe lésé tout en bloquant l’apport de sang à la tumeur par embolisation des artères nourrissant la tumeur. Le radiologue interventionnel, sous guidage par imagerie, insère un petit cathéter dans l’artère fémorale, dans la région de l'aine, et l’achemine jusqu’aux vaisseaux qui alimentent la tumeur. Les agents embolisants, grâce au blocage du flux sanguin de la tumeur vers le reste de l’organisme, confinent la chimiothérapie à l’intérieur de la tumeur.

Cette procédure permet d’administrer une dose plus élevée et localisée de chimiothérapie ; en effet, compte tenu de l’embolisation, la chimiothérapie est moins amenée à circuler dans l’organisme et affecte donc de manière moindre les cellules saines. Une hospitalisation de deux à quatre jours est généralement nécessaire pour une chimioembolisation.

La chimioembolisation est un traitement palliatif et non curatif. Elle se révèle extrêmement efficace dans le traitement des cancers hépatiques primaires, et particulièrement lorsqu’elle est associée à d’autres formes de traitement. Les premiers résultats consécutifs à son utilisation sur certaines tumeurs métastatiques sont également prometteurs.



Embolisation avec des microsphères chargées en yttrium 90
La radio-embolisation ressemble beaucoup à la chimioembolisation à ceci près qu’elle utilise des microsphères radioactives. On recourt à ce traitement pour traiter les cancers hépatiques primaires et secondaires.
Chacune des microsphères chargées d’agent embolisant est donc marquée à l’yttrium 90, un isotope radioactif ; elles permettront d’administrer les radiations directement dans la tumeur. Chaque sphère a un diametre correspondant à celui de cinq globules rouges.

Les microsphères sont injectées dans l’artère hépatique qui nourrit la tumeur par l’intermédiaire d’un cathéter introduit au niveau de l’aine. Elles se logent à l’intérieur des vaisseaux de la tumeur et y délivrent leurs radiations, provoquant ainsi la mort des cellules tumorales. Cette technique permet d’administrer localement une dose élevée de radiations en épargnant les tissus sains du reste de l’organisme. L’yttrium 90 en effet irradie de l’intérieur ; parce qu’il est administré depuis et dans l’artère hépatique, il peut être considéré comme une “radiothérapie interne”.

La radio-embolisation est un traitement palliatif et non curatif, qui permet cependant d’allonger la durée et la qualité de vie des patients. Elle est relativement récente et s’est révélée efficace dans les cas de cancers hépatiques primaires et secondaires. En comparaison des traitements traditionnels contre le cancer, elle ne comporte que peu d’effets secondaires. Le principal d’entre eux est la fatigue, durant sept à dix jours.

Ablation par radiofréquence
Utilisée sur les tumeurs hépatiques inopérables, l’ablation par radiofréquence (ARF) offre une alternative de traitement non chirurgical et localisé destiné à détruire les cellules tumorales sous l’action de la chaleur sans léser les tissus sains. Ce type de traitement est donc mieux supporté par le patient, et se révèle plus efficace qu’une thérapie systémique. L’application de courant radiofréquence n’affecte pas l’état de santé général du patient ; la majorité des individus ayant subi ce type d’intervention peut reprendre ses activités habituelles dans les jours qui suivent.

Au cours de l’intervention, le radiologue interventionnel guide une aiguille spécifique à travers la peau pour ensuite la placer dans la tumeur. On fait passer un courant de radiofréquence (similaire aux micro-ondes) d‘une extrémité de l‘aiguille à l‘autre pour chauffer les tissus se situant près de l’extrémité de l’aiguille. Le tissu tumoral mort se rétracte pour laisser progressivement place à un tissu cicatriciel.



Efficacité
L’ARF permet, dans un faible nombre de cas, d’allonger l’espérance de vie des patients ; néanmoins, elle est généralement utilisée comme traitement palliatif. L’ARF permet de réduire ou d’éliminer la tumeur selon la taille de celle-ci, et donc d’allonger l’espérance de vie du patient et d’améliorer considérablement sa qualité de vie malgré le cancer.

Ce traitement peut être répété autant de fois que nécessaire pour le confort du patient ; en effet, en raison de sa nature localisée, il n‘endommage aucun des tissus sains. Cette intervention, pratiquée depuis la fin des années quatre-vingt-dix, est une intervention extrêmement sûre avec un taux de complications de l‘ordre de 2 ou 3%.

En réduisant la taille de larges masses, ou en traitant de nouvelles tumeurs dans le foie dès leur apparition, cette intervention permet de soulager le patient de la douleur et des autres symptômes débilitants causés par ces tumeurs. En effet, même si les tumeurs en elles-mêmes ne sont pas toujours douloureuses, il arrive qu’elles compriment des nerfs ou interfèrent avec des organes vitaux et provoquent ainsi une douleur. L’ARF est actuellement utilisée de manière efficace sur les tumeurs de taille petite à moyenne. De nouvelles technologies émergentes devraient permettre de traiter les tumeurs de plus grande taille dans un avenir proche.

Avant Après


Tumeur hepatique traitee par ARF
Les tissus morts sont plus étendus et plus sombres que la partie vivante de la tumeur. La tumeur ensuite diminue progressivement, à mesure que l’organisme absorbe puis excrète les cellules mortes.

Bienfaits attendus

  • L’efficacité de l’ARF est optimale lorsque le cancer dans sa totalité est localisé au foie.
  • L’ARF est utilisée tant dans les cas de cancer hépatique primaire que dans le cas de tumeurs issues d’autres régions de l’organisme et ayant métastasé (propagation) au foie.
  • Elle ne requiert généralement pas d’anesthésie générale.
  • Elle est bien tolérée – La plupart des patients reprennent leurs activités habituelles dès le lendemain, mais peuvent néanmoins se sentir fatigués pendant quelques jours.
  • Elle peut être répétée le cas échéant.
  • Elle peut être utilisée en combinaison avec d’autres formes de traitement.
  • L’ARF permet de soulager la douleur et les souffrances de nombreux patients cancéreux.

Cryoablation
La cryoablation s’apparente à l’ARF en ce qu’elle délivre une énergie directement à l’intérieur de la tumeur par l’intermédiaire d’une sonde insérée par voie percutanée. Mais contrairement à l’ARF qui détruit la tumeur sous l’action de la chaleur, la cryoablation congèle la tumeur sous l’action d’un gaz d’un froid extrême. Cette technique est utilisée depuis plusieurs années par les chirurgiens en salle d’opération. Récemment cependant des aiguilles suffisamment petites pour être insérées par voie percutanée par les radiologues interventionnels sans qu’une opération ne soit nécessaire ont été mises au point. La “boule de glace” qui se forme autour de l’aiguille grandit et détruit les cellules tumorales congelées.

Perspectives de nouveaux traitements contre le cancer
La radiologie interventionnelle joue désormais un rôle dans le développement de nouvelles techniques visant à améliorer le traitement du cancer dans l'avenir. Ces techniques comprennent d’une part l'utilisation de particules magnétiques comme véhicules pour transporter les agents anticancéreux au cœur des tumeurs, et d’autre part la thérapie génique, dont le principe repose sur l’introduction d’un nouveau matériel génétique pour combattre ou prévenir le cancer. Ces techniques sont actuellement encore en phase d’expérimentation, mais représentent un nouvel espoir dans la lutte contre le cancer.

Chimiothérapie “magnétique”
Les radiologues interventionnels expérimentent actuellement une nouvelle technique consistant à utiliser des aimants pour attirer les agents chimiothérapeutiques à l’intérieur des tumeurs. Des particules microscopiques aimantées transportant des substances anticancéreuses sont injectées par l’intermédiaire d’un cathéter dans le vaisseau sanguin qui alimente la tumeur. Un aimant en lanthanide est appliqué sur le corps du patient directement au-dessus du site de la tumeur. L’aimant attire ces microparticules chargées de substances anticancéreuses qui viennent se loger à l’intérieur de la tumeur. Cette technique est encore expérimentale mais ses premiers résultats sont prometteurs. Les médecins pensent et espèrent qu'elle aidera à renforcer les effets de chimiothérapie en évitant certains des effets secondaires associés à cette dernière, et notamment la chute des cheveux et les nausées.

Thérapie génique
Ces dernières années, la science a progressé vers une meilleure compréhension des gènes –unité élémentaire biologique de l’hérédité- et de leur rôle en matière de pathologies. Sur la base de ces connaissances, la médecine envisage donc une nouvelle approche : la modification du matériel génétique pour combattre ou prévenir le cancer. La thérapie génique en est encore à ses tout premiers stades de recherche et d‘expérimentation ; cependant, les chercheurs espèrent qu’elle permettra dans l’avenir :

  • De modifier les cellules du système immunitaire du patient à l’aide de gènes antitumoraux, puis de les réintroduire dans l’organisme où ils pourront combattre le cancer avec plus de force ;
  • De prélever des cellules tumorales dans l’organisme et de les modifier génétiquement pour stimuler le système immunitaire du patient et le diriger contre les cellules cancéreuses. Les cellules tumorales modifiées agissent alors comme un vaccin contre le cancer; De remplacer le gène déficient responsable du cancer par un "bon" gène ;
  • D‘introduire dans la tumeur des gènes qui augmenteront sa sensibilité à la chimiothérapie et aux agents antitumoraux ; et de renforcer la résistance de la moelle osseuse et des organes à la chimiothérapie, afin de cibler réellement les tumeurs et de ne pas léser les tissus sains.

L‘un des défis posés par la thérapie génique réside dans la recherche de moyens sûrs et efficaces pour introduire des gènes ou des cellules génétiquement modifiées sur le site de la tumeur. L‘expertise des radiologues interventionnels en matière d‘utilisation des systèmes radiologique et de d‘imagerie pour guider les cathéters et autres instruments dans l‘organisme devrait les amener à jouer un rôle important dans cette nouvelle technologie.

Traitement des complications liées au cancer
La radiologie interventionnelle offre également d’autres alternatives de traitement des complications causées par le cancer sous la forme de techniques permettant de traiter notamment la douleur, les saignements, l’obstruction des organes vitaux, les caillots sanguins et l’apparition d’infections. Il ne s’agit pas de traitements curatifs ; cependant, ils procurent plus de confort aux patients, permettent d’allonger leur espérance de vie en prenant en charge les complications sérieuses, et améliorent leur qualité de vie malgré le cancer.

Traiter la douleur
La maîtrise de la douleur constitue un aspect essentiel des soins en matière de cancer. La douleur, en effet, n’affecte pas simplement la qualité de vie et la capacité fonctionnelle des patients ; elle touche également leur capacité à supporter les traitements requis par leur cancer.

La douleur, pour beaucoup de patients, résulte de l’extension de la tumeur aux tissus nerveux et aux autres structures situés à proximité. La radiologie interventionnelle, pour traiter la douleur, dispose de procédures consistant à insérer cathéters et aiguilles à l’intérieur de la région affectée puis à administrer par le biais de ces instruments de l’alcool, de la chaleur et différents agents afin de détruire la tumeur à l’origine de la douleur.

Les métastases osseuses, issues de la propagation du cancer primitif, constituent une complication particulièrement douloureuse. Par le biais d’une technique appelée embolisation par cathéter, les radiologues interventionnels injectent par l’intermédiaire d’un cathéter positionné au préalable de minuscules particules de la taille d’un grain de sable dans l’artère qui irrigue la tumeur. L’embolisation provoquée par ces particules réduit l’apport sanguin vers la tumeur ; la douleur et le risque fracturaire diminuent.

L’application d’un courant de radiofréquence destiné à “cuire” et détruire la région douloureuse de la tumeur est une option supplémentaire.

Contrôler les saignements
Un cancer, s’il s’étend aux vaisseaux sanguins, provoque parfois des saignements ou une hémorragie. La technique d’embolisation par cathéter permet d’obstruer le vaisseau affecté et par conséquent de faire cesser l’hémorragie.

Traiter les obstructions d’organes et les infections
Les masses tumorales bloquent parfois l’écoulement normal de l’urine ou de la bile qui s’accumule alors dans l’organisme. Ce type d’état pathologique, s’il n’est pas pris en charge, peut entraîner, en plus de la douleur, une insuffisance organique ou une infection. Une alternative consiste à procéder sous guidage par imagerie à l’insertion de cathéters pour drainer ces collections liquidiennes. On recourt souvent également à l’insertion d’une endoprothèse (ou stent) à l’intérieur de l’organe pour créer une dérivation afin de franchir l’obstruction et procéder ainsi au drainage interne des liquides.

Traiter les caillots sanguins
La formation de caillots sanguins ou d’emboles fait partie des effets secondaires courants liés aux traitements contre le cancer. Leur migration vers le cerveau, les poumons ou le cœur engage le pronostic vital. La radiologie interventionnelle propose deux interventions pour faire face au risque posé par l’apparition de thrombus :

Thrombolyse intra-artérielle- Pour pratiquer une thrombolyse intra-artérielle, le radiologue interventionnel introduit puis achemine un cathéter dans les vaisseaux sanguins jusqu’au site du thrombus. Il libère ensuite, par l’intermédiaire du cathéter, un agent thrombolytique pour désagréger le caillot.

Pose d’un filtre - On recourt le plus souvent à cette technique lorsqu'un caillot est détecté dans les veines du membre inférieur (dans le cadre d'une pathologie appelée thrombose veineuse profonde). Le radiologue interventionnel achemine un petit filtre à l’intérieur de la veine transportant le sang du membre inférieur vers le cœur (la veine cave). Si un caillot se détache et migre, il est alors bloqué par le filtre avant de pouvoir atteindre le cœur.

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Extrait de www.sirweb.org
Publié sous la direction de R. Lencioni,
Juillet 2005.