Cancer du rein

          

Vue d'ensemble
Prévalence et facteurs de risque
Symptômes
Diagnostic du cancer du rein
Traitements de faible invasivité contre le cancer du rein
Chirurgie
Traitement des complications liées au cancer
Nouveaux traitements
Carcinome à cellules rénales de stade avancé
Bibliographie

Une option peu invasive pour les patients inopérables
Les interventions pratiquées par les radiologues interventionnels sont de plus en plus utilisées dans le cadre des soins aux patients cancéreux. Ces médecins spécifiquement formés se dirigent grâce aux techniques d’imagerie, et notamment par radiographie ou par échographie, lorsqu’ils acheminent de petits tubes, les cathéters, et les instruments miniatures qu’ils utilisent directement sur le site affecté par une pathologie. Les interventions proposées par la radiologie interventionnelle aux patients cancéreux offrent de nouvelles approches en matière de traitement, de lutte contre la douleur et de diagnostic sans recours à la biopsie chirurgicale.

Vue d'ensemble
Le cancer du rein est le huitième cancer le plus fréquemment observé chez l’homme, et le dixième chez la femme. Parmi les cancers du rein, le plus courant est le carcinome à cellules rénales, qui se forme dans le rein, organe chargé de filtrer le sang et producteur de l’urine, et affecte plus particulièrement les cellules de la paroi des tubules rénaux. Les carcinomes à cellules rénales en effet représentent 85% des tumeurs du rein. Le cancer du rein métastase souvent aux ganglions lymphatiques voisins, aux poumons, aux os ou au foie ; il métastase également à l’autre rein.

Dans le cas d’une tumeur restreinte au rein, l’exérèse chirurgicale représente la meilleure chance de guérison. Malheureusement, l’état pathologique sous-jacent de certains patients leur interdit toute chirurgie. Les interventions peu invasives pratiquées sous guidage par imagerie par les radiologues interventionnels s’adressent justement à ce type de patients. Elles procurent également de précieux bienfaits aux patients souffrant de carcinome à cellules rénales à un stade avancé ou métastatique. La chimiothérapie et la radiothérapie, en effet, se révèlent souvent inefficaces en matière de guérison du cancer du rein.

Prévalence et facteurs de risque
Plus de 30 000 européens ont un diagnostic chaque année de cancer du rein. Beaucoup d’entre eux sont asymptomatiques. Ces individus ont le plus souvent plus de quarante ans. Le cancer du rein est deux fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Les autres facteurs de risque comprennent notamment :
• Tabac
• Obésité
• Hypertension
• Dialyse au long terme
• Maladie de von Hippel-Lindau

Symptômes
L'incidence du cancer du rein est en nette augmentation. Heureusement, le développement des techniques d’imagerie modernes permet de détecter des tumeurs de petite taille et asymptomatiques qui, sans ces techniques, seraient passées inaperçues. En effet, la découverte fortuite de petites tumeurs asymptomatiques à l’occasion de TDM, IRM ou échographies pratiquées pour d’autres raisons, et notamment lors d’examens par imagerie (TDM ou échographies) pratiqués aux urgences, est fréquente. Les traitements non chirurgicaux conviennent particulièrement à ce type de tumeurs.

Les symptômes fréquemment observés comprennent notamment :
• Présence de sang dans les urines.
• Douleur persistante et localisée à un côté.
• Présence d’une grosseur ou d’une masse sur un côté de l’abdomen.
• Perte de poids.
• Fièvre.
• Sensation d’extrême fatigue.

Diagnostic du cancer du rein
En plus du recours à un examen physique élémentaire, à une analyse d’urine et sanguine, on dispose de nombreuses techniques diagnostiques pour le cancer du rein. En effet, la tomodensitométrie, l’IRM et l’échographie permettent de visualiser l’intérieur de l’organisme et de détecter une éventuelle tumeur. Une biopsie à l’aiguille sous guidage par imagerie permet de prélever des fragments de tissus et de rechercher des cellules tumorales. Lorsque le diagnostic est établi, 25 à 30% des patients présentent déjà des métastases.

Effectuer une biopsie consiste à prélever un fragment de tissu sur la tumeur ou sur le site incriminé, puis à le faire examiner par un anatomopathologiste. Les résultats des examens permettent à l’anatomopathologiste et aux autres spécialistes concernés de déterminer le type de cancer présent et le type de croissance, lente ou rapide, de la tumeur. Ces informations sont importantes, car elles conditionnent le choix du traitement le plus adapté et performant. Un prélèvement pour biopsie peut s’effectuer par voie chirurgicale. Néanmoins, dans la plupart des cas, la radiologie interventionnelle permet d’effectuer ce type de prélèvement sans qu’une chirurgie ne soit nécessaire.

Biopsie à l’aiguille
La biopsie à l’aiguille, également appelée biopsie guidée par imagerie, est une intervention se déroulant sous guidage radiologique dynamique (fluoroscopie), par tomodensitométrie (TDM), par échoguidage ou par résonance magnétique (RM). Les radiologues, lorsqu’ils pratiquent une biopsie à l’aiguille, s’aident souvent d’instruments qui génèrent des images de synthèse sous différents angles de la région de l’organisme sur laquelle ils interviennent. Ces instruments “stéréotaxiques” leur permettent d’identifier très précisément la localisation exacte des tissus anormaux.
La biopsie à l’aiguille est une intervention généralement pratiquée en ambulatoire. Ses complications sont extrêmement rares ; moins d’un pour cent des patients souffrent de saignements ou d’infections. Dans 90% des cas, la biopsie à l’aiguille permet de prélever une quantité suffisante de tissu pour l’examen et l’identification de l’anomalie par l’anatomopathologiste.

Les avantages de la biopsie à l’aiguille comprennent :

• Le recours au guidage par imagerie permet de biopsier la région anormale tout en visualisant et donc en évitant les structures voisines, dont notamment des structures importantes comme les vaisseaux sanguins ou les organes vitaux.
• La douleur, la formation d’une cicatrice et les complications liées à une chirurgie ouverte sont épargnées au patient.
• Le délai de récupération est généralement plus court, et par conséquent les patients peuvent reprendre plus rapidement leurs activités habituelles.

scanner représentant l’aiguille insérée dans le poumon au cours d’un prélèvement pour biopsie.


Biopsie au trocart
Le radiologue utilise, dans le cadre de cette intervention, une aiguille particulière qui lui permet de prélever un échantillon plus volumineux pour la biopsie. On recourt à cette technique pour prélever des fragments de tissus sur des grosseurs, masses ou autres anomalies du sein détectées à l’occasion d’un examen physique, d’une mammographie, ou d’un autre type d’examen d’imagerie. Environ 80% des anomalies détectées sur le sein se révèlent bénignes.

C’est pourquoi médecins et patientes préfèrent recourir à cette technique qui :
• est moins douloureuse et est suivie d’un délai de récupération plus court que la biopsie chirurgicale,
• ne laisse ni cicatrice, ni trace de mutilation comme en laisserait une chirurgie ouverte.

Une technique similaire, l’aspiration à l’aiguille fine ou cytoponction, est utilisée pour prélever des cellules sur un site suspecté de cancer. Elle permet également d’établir un diagnostic sur les collections liquidiennes rencontrées dans l’organisme. Ces collections liquidiennes requièrent parfois un drainage par cathéter, et notamment lorsque la présence de foyers infectieux sur une de ces poches est diagnostiquée.

De nombreuses interventions de radiologie interventionnelle peuvent être pratiquées en ambulatoire ou sur la base d’une hospitalisation de courte durée. Ces interventions, pour de nombreux patients:

• offrent de nouvelles alternatives pour le traitement du cancer,
• ne provoquent qu’une douleur minime et sont peu débilitantes,
• sont suivies d’un délai de récupération plus court,
• ne génèrent que peu d’effets secondaires et de complications.

Traitements de faible invasivité contre le cancer du rein
Les radiologues interventionnels, spécialistes du système et des pathologies vasculaires, ont des compétences uniques en matière d’utilisation du système vasculaire comme vecteur d’administration par cathéter de traitements ciblés dans l’organisme. Lorsqu’ils traitent un patient cancéreux, ils procèdent en attaquant la tumeur depuis l’intérieur du corps, et grâce au ciblage du traitement n’affectent aucune autre région de l’organisme.

Pour détruire les cellules tumorales dans le cas de cancer du rein ils utilisent l’ablation thermique et le traitement au laser. Les moyens et méthodes utilisés sont agrées par la FDA, mais cependant les recherches sur les effets à long terme de ces traitements sont encore en cours.

Traitements par ablation thermique
L’exérèse chirurgicale pratiquée par un urologue constitue le traitement traditionnellement utilisé pour traiter les cancers du rein sans métastases. Cependant, le recours à un traitement peu invasif et ne lésant pas le rein serait profitable à certains patients, et notamment à ceux à risque chirurgical élevé, souffrant de pathologies sous-jacentes, présentant des tumeurs à récidives multiples, à la limite du dysfonctionnement rénal, ou n’ayant plus qu’un rein.

La radiologie interventionnelle offre à ce type de patients de nouvelles alternatives thérapeutiques à faible invasivité (agressivité) permettant de traiter la tumeur et d’éliminer le cancer du rein à l’aide d’aiguilles conçues à cet effet. L’urologue et le radiologue interventionnel décideront de concert, dans un cadre d’équipe multidisciplinaire, de l’opportunité d’une ablation par voie percutanée dans des conditions de sécurité et d’efficacité et dans un souci de moindre invasivité.

Ablation par radiofréquence
Utilisée sur les tumeurs rénales inopérables, l’ablation par radiofréquence (ARF) offre une alternative de traitement non chirurgical et localisé destiné à détruire les cellules tumorales sous l’action de la chaleur sans léser les tissus sains. Ce type de traitement est mieux supporté par le patient, et se révèle plus efficace qu’une thérapie systémique. L’application de courant radiofréquence n’affecte pas l’état de santé général du patient ; la majorité des individus ayant subi ce type d’intervention peut reprendre ses activités habituelles dans les jours qui suivent.

Au cours de l’intervention, le radiologue interventionnel guide une aiguille spécifique à travers la peau pour ensuite la placer dans la tumeur. On fait passer un courant de radiofréquence depuis l‘extrémité de l‘aiguille vers le tissu incriminé pour chauffer puis détruire les cellules tumorales. Le tissu tumoral mort se rétracte pour laisser progressivement place à un tissu cicatriciel.


Données supplémentaires sur l’ablation par radiofréquence

• L’efficacité de l’ARF est optimale sur une tumeur rénale de petite taille (inférieure ou égale à 5 cm).
• L’ARF se pratique sous sédation consciente ou sous anesthésie générale.
• L’ARF est bien tolérée - Le plus souvent, les patients reprennent leurs activités habituelles dès le lendemain, mais peuvent néanmoins se sentir fatigués pendant quelques jours.
• L’ARF peut être répétée le cas échéant.
• L’ARF peut être utilisée en combinaison avec d’autres options thérapeutiques.

Efficacité
L’ARF pratiquée sur une tumeur de petite taille réduit et le cas échéant élimine la tumeur. Toutefois, même si les premiers résultats sont encourageants, un suivi sur le long terme est indispensable pour définir précisément le rôle joué par l’ARF dans le traitement de ce type de tumeurs. Les études actuellement en cours permettront de disposer de données sur la survie à long terme.

Ce traitement peut être répété autant de fois que nécessaire pour le confort du patient ; en effet, en raison de sa nature localisée, il n‘endommage aucun des tissus sains. C’est une intervention très sûre avec un taux de complications faible, de plus en plus accessible depuis ces deux dernières années. L’ARF a obtenu l’agrément de la FDA dans le cadre du traitement des tumeurs des tissus mous, catégorie dont fait partie le carcinome à cellules rénales.

Risques liés à l’ablation par radiofréquence
Les risques liés à l’ARF sont identiques à ceux de la biopsie, à savoir l’apparition de saignements localisés et la douleur. Les saignements requérant une intervention sont rares ; en effet, la chaleur produite par le courant de radiofréquence cautérise les tissus et réduit au minimum le risque d'hémorragie. Il arrive également qu’en appliquant la chaleur sur la tumeur, on l’applique en même temps sur une structure adjacente et qu’on lèse alors les tissus sains. Il faut, pour écarter ce risque, contrôler attentivement la taille et la localisation exactes de la tumeur avant de procéder à l’ablation. L’ARF semble donc contre-indiquée pour des tumeurs adjacentes à certaines structures telles que l’intestin ; il faut, dans certains cas, suivre une procédure particulière (injection de liquide) pour créer une barrière de sécurité entre la tumeur et l’intestin adjacent avant de procéder à l’ablation.

Les radiologues interventionnels dirigent les instruments directement sur le site de la tumeur grâce à l’échographie. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Cryoablation
La cryoablation s’apparente à l’ARF en ce qu’elle délivre une énergie directement à l’intérieur de la tumeur par l’intermédiaire d’une sonde insérée par voie percutanée. Mais contrairement à l’ARF qui détruit la tumeur sous l’action de la chaleur, la cryoablation congèle la tumeur sous l’action d’un gaz d’un froid extrême. Cette technique est utilisée depuis plusieurs années par les urologues en salle d’opération. Récemment cependant des aiguilles suffisamment petites pour être insérées par voie percutanée par les radiologues interventionnels sans qu’une opération ne soit nécessaire ont été mises au point. La “boule de glace” qui se forme autour de l’aiguille grandit et détruit les cellules tumorales congelées.

D’après les rapports préliminaires, l’efficacité de l’ARF et de la cryoablation dans le traitement des tumeurs rénales de petite taille semble équivalente. Le choix de l’une ou l’autre technique, à l’heure actuelle, dépend surtout de la disponibilité des appareils et de l’expertise du médecin pratiquant.

Contrôle du carcinome à cellules rénales de stade avancé

Embolisation artérielle
Les tumeurs liées au carcinome à cellules rénales de stade avancé sont souvent assez volumineuses et envahissent les structures et les veines adjacentes. Il arrive même qu’elles s’étendent, par l’intermédiaire des veines, jusqu’à la cavité cardiaque. Parmi les patients présentant une tumeur de stade avancé, certains sont inopérables. Pour ceux là, l’alternative offerte par l’embolisation artérielle est interessante .

Au cours d’une embolisation, le radiologue interventionnel introduit un petit tube (le cathéter) dans une artère de l’aine, puis la dirige vers l’artère rénale qui irrigue le rein et donc la tumeur. Il injecte ensuite à l’intérieur de l’artère de minuscules particules solides ou des agents liquides spécifiques destinés à interrompre le flux sanguin en direction du rein. Privée d’oxygène et des substances nécessaires à sa croissance, la tumeur diminue.


Chez certains patients, l’embolisation artérielle provoque une diminution substantielle du volume de la tumeur et permet alors d’envisager une chirurgie. Chez d’autres, l’embolisation artérielle élimine efficacement les symptômes liés à la tumeur et entraîne une amélioration de la qualité de vie. On recourt également à l’embolisation artérielle pour faciliter la résection chirurgicale de certaines tumeurs de volume important. En effet, bloquer l’apport sanguin à la tumeur permet de réduire le risque de saignement et le volume d’une éventuelle transfusion sanguine au cours de l’opération. L’embolisation artérielle facilite pour les mêmes raisons l’ablation des tumeurs plus volumineuses. La réduction de l’apport sanguin à la tumeur renforce l’efficacité des interventions d’ARF et de cryoablation et les rend plus sûres.

Chirurgie

Néphrectomie radicale:
La néphrectomie radicale ou élargie constitue une forme de traitement du cancer du rein. Elle consiste à pratiquer l’exérèse de la totalité du rein, de la glande surrénale, de quelques-uns uns des tissus voisins et, parfois, de ganglions lymphatiques.
Néphrectomie simple : La néphrectomie simple consiste à n’enlever que le rein. Elle est pratiquée sur les patients souffrant d’un cancer du rein à un stade précoce.

Néphrectomie partielle: Il s’agit de l’exérèse, par un chirurgien, de la partie du rein dans laquelle siège la tumeur. Cette intervention est indiquée dans le cas de patients n’ayant qu’un rein ou de patients dont les deux reins sont affectés. Elle n’est recommandée que dans le cas de tumeurs peu volumineuses.

Traitement biologique et immunothérapie
Le traitement biologique est un traitement systémique qui utilise la circulation sanguine pour envoyer des substances injectées vers l’ensemble de l’organisme, et ainsi atteindre et affecter les cellules. Le traitement biologique exploite les capacités naturelles de l’organisme, et notamment le système immunitaire, pour lutter contre le cancer. Les avancées récentes de l’immunothérapie ont entraîné un progrès significatif en matière de survie des patients souffrant de cancer du rein inopérable.

Chimiothérapie
La chimiothérapie est un traitement systémique consistant à administrer des agents anticancéreux qui sont disséminés à travers tout le corps par l’intermédiaire de la circulation sanguine. L’efficacité des médicaments anticancéreux s’est malheureusement révélée limitée dans le traitement du cancer du rein.

Traitement des complications liées au cancer
La radiologie interventionnelle offre également d’autres alternatives de traitement des complications liées au cancer sous la forme de techniques permettant de traiter notamment la douleur, les saignements, l’obstruction des organes vitaux, les caillots sanguins et l’apparition d’infections. Il ne s’agit pas de traitements curatifs ; cependant, ils procurent plus de confort aux patients, permettent d’allonger leur espérance de vie en prenant en charge les complications sérieuses, et améliorent leur qualité de vie malgré le cancer.

Traiter la douleur
La maîtrise de la douleur constitue un aspect essentiel des soins en matière de cancer. La douleur, en effet, n’affecte pas simplement la qualité de vie et la capacité fonctionnelle des patients; elle touche également leur capacité à supporter les traitements requis par leur cancer.
La douleur, pour beaucoup de patients, résulte de l’extension de la tumeur aux tissus nerveux et aux autres structures situés à proximité. Par exemple, chez certains patients souffrant d’un cancer du pancréas ou de l’estomac, la douleur provient de l’extension de la tumeur au plexus cœliaque, faisceau de nerfs et de vaisseaux situé dans l’abdomen. La radiologie interventionnelle, pour traiter la douleur, dispose de procédures consistant à insérer cathéters et aiguilles à l’intérieur de la région affectée puis à administrer par le biais de ces instruments des associations d’alcool, d’anesthésiques locaux et de différents agents afin de détruire les tissus nerveux à l’origine de la douleur.

Les métastases osseuses, issues de la propagation du cancer primitif, constituent une complication particulièrement douloureuse. Par le biais d’une technique appelée embolisation par cathéter, les radiologues interventionnels injectent par l’intermédiaire d’un cathéter positionné au préalable de minuscules particules de la taille d’un grain de sable dans l’artère qui alimente la tumeur. L’embolisation provoquée par ces particules réduit l’apport sanguin vers la tumeur ; la douleur et le risque fracturaire diminuent.

Contrôler les saignements
Un cancer, s’il s’étend aux vaisseaux sanguins, provoque parfois des saignements ou une hémorragie. La technique d’embolisation par cathéter mentionnée ci-dessus permet d’obstruer le vaisseau affecté et par conséquent de faire cesser l’hémorragie.

Traiter les obstructions d’organes et les infections
Les masses tumorales volumineuses bloquent parfois l’écoulement normal de l’urine ou de la bile qui s’accumulent alors dans l’organisme. Ce type d’état pathologique, s’il n’est pas pris en charge, peut entraîner, en plus de la douleur, une insuffisance organique ou une infection. Une alternative consiste à procéder sous guidage par imagerie à l’insertion de cathéters pour drainer ces collections liquidiennes. On recourt souvent également à l’insertion d’un simple cathéter ou d’une endoprothèse (ou stent) à l’intérieur de l’organe pour créer une dérivation afin de franchir l’obstruction et procéder ainsi au drainage interne des liquides.

De petits tubes en treillis métalliques appelés endoprothèses (ou stents) permettent de rouvrir les organes obstrués et de drainer les liquides accumulés, tels que l’urine et la bile. Traiter les caillots sanguins La formation de caillots sanguins ou d’emboles fait partie des effets secondaires courants liés aux traitements contre le cancer. Leur migration vers le cerveau, les poumons ou le cœur engage le pronostic vital. La radiologie interventionnelle propose deux interventions pour faire face au risque posé par l’apparition de thrombus :

Thrombolyse intra-artérielle
Pour pratiquer une thrombolyse intra-artérielle, le radiologue interventionnel introduit puis achemine un cathéter dans les vaisseaux sanguins jusqu’au site du thrombus. Il libère ensuite, par l’intermédiaire du cathéter, un agent thrombolytique pour désagréger le caillot.

Pose d’un filtre
On recourt le plus souvent à cette technique lorsqu'un caillot est détecté dans les veines du membre inférieur (dans le cadre d'une pathologie appelée thrombose veineuse profonde). Le radiologue interventionnel achemine un petit filtre à l’intérieur de la veine transportant le sang du membre inférieur vers le cœur (la veine cave). Si un caillot se détache et migre, il est alors bloqué par le filtre avant de pouvoir atteindre le cœur.

Perspectives de nouveaux traitements contre le cancer
La radiologie interventionnelle joue désormais un rôle dans le développement de nouvelles techniques visant à améliorer le traitement du cancer dans l'avenir. Ces techniques comprennent d’une part l'utilisation de particules magnétiques comme véhicules pour transporter les agents anticancéreux au cœur des tumeurs, et d’autre part la thérapie génique, dont le principe repose sur l’introduction d’un nouveau matériel génétique pour combattre ou prévenir le cancer. Ces techniques sont actuellement encore en phase d’expérimentation, mais représentent un nouvel espoir dans la lutte contre le cancer.

Chimiothérapie “magnétique”
Les radiologues interventionnels expérimentent actuellement une nouvelle technique consistant à utiliser des aimants pour attirer les agents chimiothérapeutiques à l’intérieur des tumeurs. Des particules microscopiques aimantées transportant des substances anticancéreuses sont injectées par l’intermédiaire d’un cathéter dans le vaisseau sanguin qui alimente la tumeur. Un aimant en lanthanide est appliqué sur le corps du patient directement au-dessus du site de la tumeur. L’aimant attire ces microparticules chargées de substances anticancéreuses qui viennent se loger à l’intérieur de la tumeur. Cette technique est encore expérimentale mais ses premiers résultats sont prometteurs. Les médecins pensent et espèrent qu'elle aidera à renforcer les effets de chimiothérapie en évitant certains des effets secondaires associés à cette dernière, et notamment la chute des cheveux et les nausées.

Thérapie génique
Ces dernières années, la science a progressé vers une meilleure compréhension des gènes –unité élémentaire biologique de l’hérédité- et de leur rôle en matière de pathologies. Sur la base de ces connaissances, la médecine envisage donc une nouvelle approche : la modification du matériel génétique pour combattre ou prévenir le cancer. La thérapie génique en est encore à ses tout premiers stades de recherche et d‘expérimentation ; cependant, les chercheurs espèrent qu’elle permettra dans l’avenir : 

De modifier les cellules du système immunitaire du patient à l’aide de gènes antitumoraux, puis de les réintroduire dans l’organisme où ils pourront combattre le cancer avec plus de force;

• De prélever des cellules tumorales dans l’organisme et de les modifier génétiquement pour stimuler le système immunitaire du patient et le diriger contre les cellules cancéreuses. Les cellules tumorales modifiées agissent alors comme un vaccin contre le cancer;
• De remplacer le gène déficient responsable du cancer par un "bon" gène; 
• D‘introduire dans la tumeur des gènes qui augmenteront sa sensibilité à la chimiothérapie et aux agents antitumoraux et
• de renforcer la résistance de la moelle osseuse et des organes à la chimiothérapie, afin de cibler réellement les tumeurs et de ne pas léser les tissus sains.

L‘un des défis posés par la thérapie génique réside dans la recherche de moyens sûrs et efficaces pour introduire des gènes ou des cellules génétiquement modifiées sur le site de la tumeur. L‘expertise des radiologues interventionnels en matière d‘utilisation des systèmes radiologique et de d‘imagerie pour guider les cathéters et autres instruments dans l‘organisme devrait les amener à jouer un rôle important dans cette nouvelle technologie.

Bibliographie relative au cancer du rein
1. American Foundation for Urologic Disease.
2. National Kidney Cancer Association. www.curekidneycancer.org
3. Kidney Cancer Association. www.kcuk.org/Links
4. Hwang JJ, Walther MM, Pautler SE, et al. Radio frequency ablation of small renal tumors: intermediate results. J Urol 2004;
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5. Su LM, Jarrett TW, Chan DY, Kavoussi LR, Solomon SB. Percutaneous computed tomography-guided radiofrequency
ablation of renal masses in high surgical risk patients: preliminary results. Urology 2003; 61(suppl 1):26-33.
6. Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, Mueller PR. Renal cell carcinoma: clinical experience and technical
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7. Shingleton WB, Sewell PE Jr. Cryoablation of renal tumors in patients with solitary kidneys. BJU International 2003; 92:237-
239.
Haut de page Extrait de www.SIRWEB.org
Publié sous la direction du professeur A.Hatzidakis,
mai 2005.