Διασφαγιτιδική διηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση (TIPSS).
Τι είναι η TIPSS;
Ο καλύτερος τρόπος για να περιγράψει κανείς την TIPSS είναι να εξηγήσει τι σημαίνει κάθε γράμμα της λέξης.
Τ: διασφαγιτιδική. Αυτό σημαίνει ότι ο ακτινολόγος θα εισάγει λεπτή, ρηχή βελόνα στη σφαγίτιδα φλέβα στον τράχηλο (λαιμό) ενώ εσείς κοιμάστε. Διαμέσου της βελόνας αυτής θα προωθήσει λεπτό οδηγό σύρμα με ευθεία κατεύθυνση μέχρι να προσεγγίσει τις φλέβες του ήπατος. Αυτό είναι πολύ ευκολότερο από αυτό που φαντάζεστε. Πάνω από το σύρμα αυτό, ο ακτινολόγος θα προωθήσει λεπτό πλαστικό σωλήνα που ονομάζεται καθετήρας περίπου στο μέγεθος πολύ μακρού μακαρονιού.
Ι: διηπατική. Ο καθετήρας που εισήγαγε ο ακτινολόγος θα προωθηθεί σε μία από τις ηπατικές σας φλέβες εντός του ήπατος. Τότε, ο ακτινολόγος θα αποσύρει το οδηγό σύρμα και θα εισάγει μία μακριά καμπύλη βελόνα.
PS: πυλαιοσυστηματική. Η μακριά βελόνα θα προωθηθεί από την ηπατική φλέβα (ή τη συστηματική φλέβα) στην πυλαία φλέβα η οποία βρίσκεται κοντά σε αυτήν. Η πυλαία φλέβα είναι εκείνη που έχει αποφραχθεί μερικώς λόγω της ηπατικής σας νόσου. Λόγω της απόφραξης, υπάρχει υψηλή πίεση αίματος σε αυτό το τμήμα της κυκλοφορίας και η τεχνική αυτή είναι σχεδιασμένη για να ανακουφίσει την απόφραξη αυτή.
S: αναστόμωση. Μόλις η βελόνα εισέλθει από την ηπατική φλέβα στην πυλαία φλέβα, θα προωθηθεί οδηγό σύρμα διαμέσου της βελόνας και στη συνέχεια θα αποσυρθεί η βελόνα. Πάνω από το οδηγό σύρμα, ο ακτινολόγος θα προωθήσει μεταλλικό σωλήνα που ονομάζεται ενδοπρόθεση (stent). Η ενδοπρόθεση θα διαταθεί για να δημιουργήσει επικοινωνία μεταξύ των δύο φλεβών. Στη συνέχεια το αίμα θα μετακινηθεί από την υψηλής πίεσης πυλαία φλέβα στη χαμηλής πίεσης ηπατική (ή συστηματική) φλέβα. Η υψηλή πίεση στην πυλαία φλέβα η οποία προκαλεί το πρόβλημά σας θα μειωθεί μετά την τεχνική και θα προσεγγίσει πάλι το φυσιολογικό.
Ο καλύτερος τρόπος για να περιγράψει κανείς την TIPSS είναι να εξηγήσει τι σημαίνει κάθε γράμμα της λέξης.
Τ: διασφαγιτιδική. Αυτό σημαίνει ότι ο ακτινολόγος θα εισάγει λεπτή, ρηχή βελόνα στη σφαγίτιδα φλέβα στον τράχηλο (λαιμό) ενώ εσείς κοιμάστε. Διαμέσου της βελόνας αυτής θα προωθήσει λεπτό οδηγό σύρμα με ευθεία κατεύθυνση μέχρι να προσεγγίσει τις φλέβες του ήπατος. Αυτό είναι πολύ ευκολότερο από αυτό που φαντάζεστε. Πάνω από το σύρμα αυτό, ο ακτινολόγος θα προωθήσει λεπτό πλαστικό σωλήνα που ονομάζεται καθετήρας περίπου στο μέγεθος πολύ μακρού μακαρονιού.
Ι: διηπατική. Ο καθετήρας που εισήγαγε ο ακτινολόγος θα προωθηθεί σε μία από τις ηπατικές σας φλέβες εντός του ήπατος. Τότε, ο ακτινολόγος θα αποσύρει το οδηγό σύρμα και θα εισάγει μία μακριά καμπύλη βελόνα.
PS: πυλαιοσυστηματική. Η μακριά βελόνα θα προωθηθεί από την ηπατική φλέβα (ή τη συστηματική φλέβα) στην πυλαία φλέβα η οποία βρίσκεται κοντά σε αυτήν. Η πυλαία φλέβα είναι εκείνη που έχει αποφραχθεί μερικώς λόγω της ηπατικής σας νόσου. Λόγω της απόφραξης, υπάρχει υψηλή πίεση αίματος σε αυτό το τμήμα της κυκλοφορίας και η τεχνική αυτή είναι σχεδιασμένη για να ανακουφίσει την απόφραξη αυτή.
S: αναστόμωση. Μόλις η βελόνα εισέλθει από την ηπατική φλέβα στην πυλαία φλέβα, θα προωθηθεί οδηγό σύρμα διαμέσου της βελόνας και στη συνέχεια θα αποσυρθεί η βελόνα. Πάνω από το οδηγό σύρμα, ο ακτινολόγος θα προωθήσει μεταλλικό σωλήνα που ονομάζεται ενδοπρόθεση (stent). Η ενδοπρόθεση θα διαταθεί για να δημιουργήσει επικοινωνία μεταξύ των δύο φλεβών. Στη συνέχεια το αίμα θα μετακινηθεί από την υψηλής πίεσης πυλαία φλέβα στη χαμηλής πίεσης ηπατική (ή συστηματική) φλέβα. Η υψηλή πίεση στην πυλαία φλέβα η οποία προκαλεί το πρόβλημά σας θα μειωθεί μετά την τεχνική και θα προσεγγίσει πάλι το φυσιολογικό.
Φυσιολογικά τα θρεπτικά συστατικά της τροφής απορροφώνται από το έντερο και μεταφέρονται με τα αιμοφόρα αγγεία στο ήπαρ. Το μεγαλύτερο από τα αγγεία αυτά ονομάζεται πυλαία φλέβα. Μόλις τα θρεπτικά συστατικά φτάσουν στο ήπαρ, μπορούν να αποθηκευτούν και στη συνέχεια να χρησιμοποιηθούν. Το ήπαρ επίσης απομακρύνει τα άχρηστα υλικά. Η ηπατική σας νόσος αποφράσσει την αιματική ροή όπως το φράγμα και προκαλεί αύξηση της πίεσης στην πυλαία φλέβα. Για τον λόγο αυτό, μπορεί να έχετε αναπτύξει επιπρόσθετες φλέβες μέσα στην κοιλιά σας, όπως είναι οι κιρσοί, οι οποίες μπορεί να έχουν αιμορραγήσει στο στομάχι σας ή στον οισοφάγο σας. Μπορεί να είχατε κάνει εμετό με αίμα. Επίσης μπορεί να υπάρχει υπερβολική ποσότητα υγρού μέσα στην κοιλιά σας.
Ο γαστρεντερολόγος σας ή ο χειρουργός σας θα έχουν δοκιμάσει άλλες μεθόδους για να διακόψουν την αιμορραγία ή για να μειώσουν αυτή την υψηλή πίεση του αίματος στην πυλαία φλέβα. Αυτές πιθανά δεν θα έχουν επιτύχει. Μπορεί να διενεργηθεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση για την παράκαμψη του αίματος στην πυλαία φλέβα και την μείωση της πίεσης και παρουσιάζει τα ίδια αποτελέσματα όπως και η TIPSS. Ωστόσο, η ανοικτή χειρουργική επέμβαση θεωρείται πολύ περισσότερο επικίνδυνη συγκριτικά με την TIPSS. Είναι πιθανό ότι επίσης θεωρείστε υποψήφιος για μεταμόσχευση ήπατος.
Ο γαστρεντερολόγος σας ή ο χειρουργός σας θα έχουν δοκιμάσει άλλες μεθόδους για να διακόψουν την αιμορραγία ή για να μειώσουν αυτή την υψηλή πίεση του αίματος στην πυλαία φλέβα. Αυτές πιθανά δεν θα έχουν επιτύχει. Μπορεί να διενεργηθεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση για την παράκαμψη του αίματος στην πυλαία φλέβα και την μείωση της πίεσης και παρουσιάζει τα ίδια αποτελέσματα όπως και η TIPSS. Ωστόσο, η ανοικτή χειρουργική επέμβαση θεωρείται πολύ περισσότερο επικίνδυνη συγκριτικά με την TIPSS. Είναι πιθανό ότι επίσης θεωρείστε υποψήφιος για μεταμόσχευση ήπατος.
Η TIPSS αποτελεί πολύ πολύπλοκη τεχνική. Γενικά είναι πολύ ασφαλής και παρακολουθείστε προσεκτικά από έμπειρο αναισθησιολόγο ή από τον ακτινολόγο και άλλο εκπαιδευμένο προσωπικό. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένοι κίνδυνοι και επιπλοκές που μπορούν να εμφανιστούν όπως και με κάθε ιατρική θεραπεία.
Ίσως το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι η αδυναμία τοποθέτησης της ενδοπρόθεσης μεταξύ των δύο φλεβών. Αυτό μπορεί ορισμένες φορές να συμβεί λόγω του ότι η ηπατική νόσος έχει καταστήσει το ήπαρ πολύ σκληρό και η βελόνα δεν θα το διαπεράσει. Εάν συμβεί αυτό, μπορεί να χρειαστεί να υποβληθείτε σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Ορισμένες φορές, παρόλο που η TIPSS έχει διενεργηθεί ικανοποιητικά, η αιμορραγία μπορεί να συνεχίζεται. Αυτό οφείλεται στο ότι η υψηλή πίεση στην πυλαία φλέβα έχει καταστήσει τις φλέβες πολύ ευαίσθητες. Στην περίπτωση αυτή, μπορεί να χρειαστεί να επιστρέψετε στο ακτινολογικό τμήμα και να αποφραχθούν οι φλέβες αυτές με μικρά μεταλλικά σπειράματα. Αυτή είναι σχετικά απλή διαδικασία και δεν απαιτεί γενική αναισθησία.
Καθώς οι ασθενείς με ίκτερο είναι πιθανό να εμφανίζουν προβλήματα σχετικά με την πήξη του αίματος, μπορεί να προκληθεί αιμορραγία στο ήπαρ, στο σημείο που η βελόνα διαπέρασε τις δύο φλέβες. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση αίματος. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, το αιμοφόρο αγγείο που αιμορραγεί μπορεί να χρειαστεί να αποφραχθεί. Και πάλι, αυτό αποτελεί πολύ απλή διαδικασία και δεν θα απαιτήσει γενική αναισθησία.
Μπορεί επίσης να εμφανίσετε εκχύμωση στον τράχηλο η οποία μπορεί να είναι επώδυνη για μία ή δύο ημέρες. Καθώς το ήπαρ απομακρύνει τα άχρηστα συστατικά από την αιματική κυκλοφορία, εάν μεγάλη ποσότητα αίματος δεν διέρχεται από το ήπαρ, τα άχρηστα συστατικά μπορούν να παραμένουν στο αίμα και να σας προκαλέσουν σύγχυση. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρειαστείτε την δίαιτα που επισημάνθηκε προηγουμένως και εάν η κατάσταση είναι σοβαρή μπορεί να είναι απαραίτητο να αποφραχτεί η TIPSS.
Ίσως το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι η αδυναμία τοποθέτησης της ενδοπρόθεσης μεταξύ των δύο φλεβών. Αυτό μπορεί ορισμένες φορές να συμβεί λόγω του ότι η ηπατική νόσος έχει καταστήσει το ήπαρ πολύ σκληρό και η βελόνα δεν θα το διαπεράσει. Εάν συμβεί αυτό, μπορεί να χρειαστεί να υποβληθείτε σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Ορισμένες φορές, παρόλο που η TIPSS έχει διενεργηθεί ικανοποιητικά, η αιμορραγία μπορεί να συνεχίζεται. Αυτό οφείλεται στο ότι η υψηλή πίεση στην πυλαία φλέβα έχει καταστήσει τις φλέβες πολύ ευαίσθητες. Στην περίπτωση αυτή, μπορεί να χρειαστεί να επιστρέψετε στο ακτινολογικό τμήμα και να αποφραχθούν οι φλέβες αυτές με μικρά μεταλλικά σπειράματα. Αυτή είναι σχετικά απλή διαδικασία και δεν απαιτεί γενική αναισθησία.
Καθώς οι ασθενείς με ίκτερο είναι πιθανό να εμφανίζουν προβλήματα σχετικά με την πήξη του αίματος, μπορεί να προκληθεί αιμορραγία στο ήπαρ, στο σημείο που η βελόνα διαπέρασε τις δύο φλέβες. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση αίματος. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, το αιμοφόρο αγγείο που αιμορραγεί μπορεί να χρειαστεί να αποφραχθεί. Και πάλι, αυτό αποτελεί πολύ απλή διαδικασία και δεν θα απαιτήσει γενική αναισθησία.
Μπορεί επίσης να εμφανίσετε εκχύμωση στον τράχηλο η οποία μπορεί να είναι επώδυνη για μία ή δύο ημέρες. Καθώς το ήπαρ απομακρύνει τα άχρηστα συστατικά από την αιματική κυκλοφορία, εάν μεγάλη ποσότητα αίματος δεν διέρχεται από το ήπαρ, τα άχρηστα συστατικά μπορούν να παραμένουν στο αίμα και να σας προκαλέσουν σύγχυση. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρειαστείτε την δίαιτα που επισημάνθηκε προηγουμένως και εάν η κατάσταση είναι σοβαρή μπορεί να είναι απαραίτητο να αποφραχτεί η TIPSS.
Απαιτείται να νοσηλεύεστε. Πιθανά θα σας ζητηθεί να μην καταναλώσετε τροφή για ορισμένες ώρες πριν από την τεχνική, εκτός προφανώς από την περίπτωση να είστε άρρωστος και η διαδικασία να διενεργηθεί σε επείγουσα βάση.
Μπορεί να λάβετε κατασταλτικό φάρμακο για την ανακούφιση του άγχους καθώς και αντιβιοτικό. Εάν έχετε αλλεργίες θα πρέπει να το γνωστοποιήσετε στο γιατρό σας. Εάν παλαιότερα είχατε παρουσιάσει αντίδραση στο ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, το σκιαγραφικό που χρησιμοποιείται για τις ακτινογραφίες των νεφρών και την CT τότε θα πρέπει επίσης να το γνωστοποιήσετε στον ιατρό σας.
Μπορεί να λάβετε κατασταλτικό φάρμακο για την ανακούφιση του άγχους καθώς και αντιβιοτικό. Εάν έχετε αλλεργίες θα πρέπει να το γνωστοποιήσετε στο γιατρό σας. Εάν παλαιότερα είχατε παρουσιάσει αντίδραση στο ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, το σκιαγραφικό που χρησιμοποιείται για τις ακτινογραφίες των νεφρών και την CT τότε θα πρέπει επίσης να το γνωστοποιήσετε στον ιατρό σας.
Ένας ειδικά εκπαιδευμένος ιατρός που ονομάζεται επεμβατικός ακτινολόγος θα διενεργήσει την TIPSS. Οι επεμβατικοί ακτινολόγοι έχουν ειδική εξειδίκευση στην χρήση ακτινοβολίας και εξοπλισμού απεικόνισης και στην ερμηνεία των εικόνων που παράγονται. Χρειάζεται να κοιτούν τις εικόνες αυτές ενώ διενεργούν την τεχνική.
Η διαδικασία θα λάβει χώρα στο ακτινολογικό τμήμα σε ειδικό δωμάτιο απεικόνισης το οποίο είναι προσαρμοσμένο για τη διενέργεια αυτών των ειδικών τεχνικών. Η ακριβής τεχνική μπορεί να ποικίλλει ελαφρά όμως το γενικό πλαίσιο της διαδικασίας είναι ως ακολούθως: Θα μεταφερθείτε στο ακτινολογικό τμήμα με φορείο. Θα χρειαστεί να σας τοποθετηθεί φλεβοκαθετήρας στο άνω άκρο σας ή στην άκρα χείρα σας, έτσι ώστε να μπορείτε να λάβετε ενδοφλέβια κατασταλτικά ή αναλγητικά φάρμακα. Αφού τοποθετηθεί, ο φλεβοκαθετήρας δεν προκαλεί άλγος. Στο ακτινολογικό τμήμα, ο αναισθησιολόγος τον οποίο έχετε ήδη συναντήσει θα σας κοιμήσει. Ωστόσο, εάν έχει αποφασιστεί να μην χρησιμοποιηθεί η γενική αναισθησία τότε να μην ανησυχείτε. Ο αναισθησιολόγος ή ο ακτινολόγος και άλλο εκπαιδευμένο προσωπικό θα βεβαιώσουν ότι είστε σε βαριά καταστολή ώστε να μην αισθάνεστε καθόλου άλγος και να μην θυμάστε την διαδικασία της τεχνικής.
Μόλις κοιμηθείτε, θα παρακολουθείστε στενά κατά τη διάρκεια της τεχνικής και θα σας χορηγείται οξυγόνο. Το δέρμα του τραχήλου θα καθαριστεί με αντισηπτικό και το υπόλοιπο του σώματός σας θα καλυφθεί με χειρουργικό σεντόνι. Όταν ξυπνήσετε, εάν είχατε υποβληθεί σε γενική αναισθησία θα βρίσκεστε στο θάλαμο ανάνηψης. Θα υπάρχει μικρή βελόνα στο άνω άκρο σας ή στην άκρα χείρα σας, που πιθανά θα συνδέεται με ορό. Μπορεί να αισθάνεστε σκληρότητα στον τράχηλο στο σημείο όπου τοποθετήθηκε η βελόνα.
Η διαδικασία θα λάβει χώρα στο ακτινολογικό τμήμα σε ειδικό δωμάτιο απεικόνισης το οποίο είναι προσαρμοσμένο για τη διενέργεια αυτών των ειδικών τεχνικών. Η ακριβής τεχνική μπορεί να ποικίλλει ελαφρά όμως το γενικό πλαίσιο της διαδικασίας είναι ως ακολούθως: Θα μεταφερθείτε στο ακτινολογικό τμήμα με φορείο. Θα χρειαστεί να σας τοποθετηθεί φλεβοκαθετήρας στο άνω άκρο σας ή στην άκρα χείρα σας, έτσι ώστε να μπορείτε να λάβετε ενδοφλέβια κατασταλτικά ή αναλγητικά φάρμακα. Αφού τοποθετηθεί, ο φλεβοκαθετήρας δεν προκαλεί άλγος. Στο ακτινολογικό τμήμα, ο αναισθησιολόγος τον οποίο έχετε ήδη συναντήσει θα σας κοιμήσει. Ωστόσο, εάν έχει αποφασιστεί να μην χρησιμοποιηθεί η γενική αναισθησία τότε να μην ανησυχείτε. Ο αναισθησιολόγος ή ο ακτινολόγος και άλλο εκπαιδευμένο προσωπικό θα βεβαιώσουν ότι είστε σε βαριά καταστολή ώστε να μην αισθάνεστε καθόλου άλγος και να μην θυμάστε την διαδικασία της τεχνικής.
Μόλις κοιμηθείτε, θα παρακολουθείστε στενά κατά τη διάρκεια της τεχνικής και θα σας χορηγείται οξυγόνο. Το δέρμα του τραχήλου θα καθαριστεί με αντισηπτικό και το υπόλοιπο του σώματός σας θα καλυφθεί με χειρουργικό σεντόνι. Όταν ξυπνήσετε, εάν είχατε υποβληθεί σε γενική αναισθησία θα βρίσκεστε στο θάλαμο ανάνηψης. Θα υπάρχει μικρή βελόνα στο άνω άκρο σας ή στην άκρα χείρα σας, που πιθανά θα συνδέεται με ορό. Μπορεί να αισθάνεστε σκληρότητα στον τράχηλο στο σημείο όπου τοποθετήθηκε η βελόνα.
Εάν είχατε υποβληθεί σε γενική αναισθησία, εκτός από την ύπαρξη μικρής βελόνας στη ραχιαία επιφάνεια της άκρας χειρός σας, δεν θα πρέπει να αισθάνεστε άλγος και δεν θα πρέπει να θυμάστε την διαδικασία της τεχνικής. Παρομοίως δεν θα πρέπει να αισθάνεστε καθόλου άλγος εάν έχετε κατασταλεί. Νοσοκόμα ή άλλο μέλος του προσωπικού θα βρίσκεται δίπλα σας και θα σας προσέχει. Εάν αισθανθείτε άλγος θα τους το γνωστοποιήσετε και θα φροντίσουν να λάβετε περισσότερα αναλγητικά ή κατασταλτικά φάρμακα διαμέσου της βελόνας στο άνω άκρο σας.
Όπως αναφέρθηκε, θα ξυπνήσετε στο θάλαμο ανάνηψης εάν είχατε υποβληθεί σε γενική αναισθησία. Στη συνέχεια θα μεταφερθείτε πίσω στο θάλαμό σας με φορείο. Οι νοσοκόμες του θαλάμου θα σας παρακολουθούν και θα ελέγχουν το σφυγμό και την αρτηριακή σας πίεση, για να διασφαλίσουν ότι δεν υπάρχουν ανεπιθύμητες καταστάσεις. Γενικά θα παραμείνετε κλινήρης για λίγες ώρες μέχρι να αναρρώσετε. Μόλις αναρρώστε από την τεχνική, πιθανά δεν θα αισθάνεστε διαφορετικά συγκριτικά με προηγουμένως, εκτός του ότι, κατά το επιθυμητό, δεν θα πρέπει να επανεμφανιστεί η αιμορραγία που αποτελούσε μέρος του προβλήματός σας ή θα πρέπει να αρχίσει να υποχωρεί το υγρό που έχετε στην κοιλιά σας. Είναι πιθανό ότι θα σας ζητηθεί να ακολουθήσετε καινούργια δίαιτα. Αυτή μπορεί να έχει πολύ χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη και αλάτι. Θα πρέπει να μιλήσετε με το διαιτολόγο στην περίπτωση που σας έχει συσταθεί να ακολουθήσετε τέτοιου είδους δίαιτα. Επίσης θα σας ζητηθεί να μην καταναλώνετε καθόλου αλκοόλ.
Η ενδοπρόθεση που τοποθέτησε ο ακτινολόγος η οποία συνδέει την ηπατική φλέβα και την πυλαία φλέβα σας θα παραμείνει για το υπόλοιπο τη ζωής σας. Ωστόσο, μπορεί να αποφραχθεί και για την πρόληψη του συμβάματος αυτού ο ακτινολόγος θα σας ζητήσει να παρουσιάζεστε στο ακτινολογικό τμήμα τακτικά για εξέταση με υπερηχογράφημα ώστε να ελέγχεται το ήπαρ σας. Με το υπερηχογράφημα, ο ακτινολόγος θα μπορεί να εξετάσει την TIPSS και να διαπιστώσει εάν αρχίζει να αποφράσσεται. Οποτεδήποτε διαπιστωθεί η απόφραξη, θα σας ζητηθεί να παρουσιαστείτε στο ακτινολογικό τμήμα για μία ημέρα για να διενεργηθεί πολύ απλή τεχνική με την οποία αίρεται η απόφραξη της TIPSS. Για την τεχνική αυτή δεν απαιτείται γενική αναισθησία. Εάν θα υποβληθείτε σε μεταμόσχευση ήπατος, ο ακτινολόγος θα ελέγχει την TIPSS μέχρι την μεταμόσχευση. Εάν δεν θα υποβληθείτε σε μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να χρειαστεί να προσέρχεστε για τακτικούς ελέγχους για τουλάχιστον 5 χρόνια.
Έχουν ληφθεί από www.bsir.org
Produced by the Royal College of Radiologists,
Ιούλιος 2000.
Έχουν ληφθεί από www.bsir.org
Produced by the Royal College of Radiologists,
Ιούλιος 2000.