L’anastomose portosystémique intrahépatique par voie jugulaire (TIPS)

          

Qu’est-ce que le TIPS?
Dans quelles situations a-t-on recours à un TIPS?
Quels sont les risques et les complications liés à l‘intervention?
Comment me préparer à un TIPS?
Comment se déroule un TIPS?
Que vais-je ressentir pendant l‘intervention?
Que se passe-t-il après l‘intervention?
Que devrai-je faire et respecter après un TIPS?

Qu’est-ce que le TIPS?
Le meilleur moyen de décrire le TIPS est d’expliquer à quoi correspond chacune des initiales contenues dans cet acronyme.

T correspond à transjugulaire (ou par voie jugulaire). Le médecin introduit en effet une aiguille fine et creuse dans la veine jugulaire, dans la région du cou, pendant que vous êtes endormi. Au travers de cette aiguille, il fait progresser un fil fin et simple jusqu’à atteindre les veines de votre foie. L’opération est bien plus simple qu’il n’y parait. Puis il fait progresser un fin tube de plastique de la taille d’un long morceau de spaghetti, le cathéter, en suivant ce fil-guide.

I correspond à intrahépatique. Le cathéter inséré par le radiologue progresse le long d’une de vos veines hépatiques jusqu’au foie lui-même. Le radiologue retire alors le fil-guide et insère une aiguille longue et recourbée.

P correspond à portosystémique. Cette longue aiguille est ensuite poussée depuis votre veine hépatique (ou SYSTEMIQUE) vers votre veine PORTE, qui se situe à proximité. C’est en effet dans cette veine porte que se manifeste le blocage partiel causé par votre pathologie hépatique. Ce blocage a provoqué une hypertension artérielle dite hypertension portale dans cette partie de l’appareil circulatoire. L’intervention dont il est ici question est destinée à soulager cette hypertension.

S correspond à shunt (ou anastomose). Une fois que l’aiguille a été introduite dans votre veine hépatique puis dans votre veine porte, un fil-guide est passé à travers elle, et elle est alors retirée. Sur ce fil, le radiologue fait progresser une endoprothèse, sorte de treillis métallique. Cette endoprothèse se déploie pour ouvrir un passage entre les deux veines. Le flux de la veine porte, sous haute pression, pourra donc passer dans la veine hépatique (ou systémique) où la pression est basse. Ainsi, la pression élevée de la veine porte, à l’origine de votre problème, diminuera et reviendra à la normale.

Dans quelles situations a-t-on recours à la TIPS?
Dans une digestion normale, les nutriments contenus dans les aliments sont absorbés à partir de l’intestin et ramenés vers le foie par l’intermédiaire des vaisseaux sanguins. Le plus grand de ces vaisseaux se nomme la veine porte. Les nutriments, lorsqu’ils ont atteint le foie, sont alors stockés puis employés. Le foie élimine également les déchets. La pathologie hépatique dont vous êtes atteint a crée une sorte de barrage empêchant le sang de circuler et entraînant une augmentation de la pression dans votre veine porte. L'augmentation de la pression portale peut avoir entraîné la formation de veines supplémentaires dans votre abdomen, et notamment de veines variqueuses ou varices, qui peuvent avoir provoqué des saignements dans votre estomac ou dans votre œsophage. Vous avez peut être vomi du sang. Votre abdomen peut également contenir une quantité excessive d’ascite.

Votre gastro-entérologue ou votre chirurgien ont tenté d’appliquer d’autres techniques pour arrêter les saignements ou pour faire diminuer l’hypertension portale. Ils n’ont pas obtenu le résultat escompté. Créer une dérivation vers la veine porte et faire diminuer la pression sanguine est possible par voie opératoire, et les résultats obtenus seront identiques à ceux d’une TIPS. Néanmoins, une opération ouverte présente plus de risques qu’une TIPS. Une autre solution dans votre cas consiste peut être à envisager une transplantation du foie.
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Quels sont les risques et les complications liés à l’intervention?
LeTIPS est une intervention complexe. Elle est généralement sûre; vous êtes par ailleurs surveillé attentivement par un anesthésiste et par le radiologue aidé d’unpersonnel formé et compétent. Cependant, comme tout traitement médical, cette intervention comporte certains risques et complications.

Le problème le plus important réside probablement dans l’impossibilité de placer l’endoprothèse entre les deux veines. Cela se produit lorsque la maladie hépatique dont vous êtes atteint a durci votre foie et rend le passage de l’aiguille impossible. Dans ce cas, il faudra recourir à une chirurgie ouverte.

Il arrive également que malgré la réussite de la TIPS les saignements persistent. En effet, une hypertension dans la veine porte fragilise parfois énormément les veines. Si cela se produit, on vous ramènera en service de radiologie où on procèdera à l’occlusion de vos veines par pose de spires métalliques. Il s’agit d’une intervention relativement simple pour laquelle une anesthésie générale n’est pas nécessaire.

Les patients souffrant d’ictères présentent souvent des difficultés de coagulation. Par conséquent, ils sont exposés au risque de saignements au niveau du foie, au point d’entrée de l’aiguille entre les deux veines. Ce type de complication peut, dans de très rares cas cependant, nécessiter une transfusion. Si l’hémorragie persiste, il faudra procéder à l’occlusion du vaisseau qui en est à l’origine. Il s’agit d’une intervention très simple pour laquelle une anesthésie générale n’est pas nécessaire.

L’apparition d’une ecchymose au niveau du cou, qui peut se révéler douloureuse pendant un jour ou deux, est une autre éventualité.
Le foie, en temps normal, purifie le sang en prélevant les déchets de la circulation sanguine. Or, si une dérivation prive de ce filtrage une trop grande quantité de sang, les déchets demeurent dans le sang ; vous éprouvez alors une sensation de confusion. Si cela se produit, vous devrez suivre le régime mentionné précédemment ; si l’affection est sévère, il faudra procéder à l’occlusion de la dérivation réalisée lors de la TIPS.

Comment me préparer à une TIPS?
Vous devrez vous faire admettre à l’hôpital. On vous interdira probablement de manger pendant les quelques heures qui précédent l’intervention. Cependant si vous êtes malade et que l’intervention est pratiquée en urgence, vous n’avez de toutes façons probablement rien avalé. Vous recevrez le cas échéant un sédatif qui vous aidera à vous détendre, ainsi qu’un antibiotique. Informez le médecin de vos éventuelles allergies. Si vous avez déjà déclenché une réaction allergique au produit de contraste intraveineux, le colorant utilisé pour les radiographies et examens tomodensitométriques des reins, signalez-le à votre médecin.

Comment se déroule une TIPS?
La TIPS est pratiquée par un médecin spécialement formé, le radiologue interventionnel. Les radiologues interventionnels sont des spécialistes des systèmes utilisant les rayons X et des appareils d’examens au scanner, et également de l’interprétation des images ainsi produites. Visualiser ces images pendant l’intervention leur est nécessaire.

L’intervention est habituellement pratiquée dans un service de radiologie, dans une salle d’angiographie , particulièrement adaptée à ces procédures très spécifiques.

La technique peut varier légèrement dans les détails en fonction des cas, mais l’intervention se déroule selon les lignes directrices suivantes.
On vous transportera jusqu’au service de radiologie sur un chariot. On placera une aiguille dans une veine de votre bras ou de votre main qui permettra de vous administrer des sédatifs ou des analgésiques par voie intraveineuse. Ce dispositif une fois en place est parfaitement indolore. Dans le service de radiologie, l’anesthésiste, que vous aurez préalablement rencontré, vous endormira. Ne vous inquiétez pas s’il a été décidé dans votre cas de ne pas procéder à une anesthésie générale. En effet, un anesthésiste, ou le radiologue assisté d’un personnel formé et compétent, se chargera de veiller à ce que vous receviez un sédatif lourd afin de vous éviter toute sensation de douleur, et que vous en oubliiez même l’intervention.

Dès que vous serez endormi et tout au long de l’intervention, vous serez surveillé et recevrez de l’oxygène. Le radiologue interventionnel veillera à la stérilité de l’environnement et des instruments, et portera une blouse et des gants de chirurgie. La peau de votre cou sera nettoyée à l’aide d’un antiseptique. Le reste de votre corps sera recouverte d’un champ opératoire. Si vous avez subi une anesthésie générale, vous reviendrez à vous en salle de réveil. Vous porterez une perfusion au bras ou à la main, probablement raccordée à une poche. Vous éprouverez une certaine raideur au niveau du cou au point d’insertion de l’aiguille.

Que vais-je ressentir pendant l’intervention?
Si vous êtes sous anesthésie générale, à l’exception de la pose de l’aiguille au dos de votre main, vous ne sentirez rien et ne garderez aucun souvenir de l’intervention. De la même façon, vous ne sentirez aucune douleur si vous avez reçu un sédatif. Une infirmière ou un autre membre de l’équipe restera auprès de vous et veillera sur vous. Informez-les de toute sensation de douleur que vous pourrez éprouver; ils vous administreront des sédatifs ou des analgésiques supplémentaires grâce à votre perfusion.

Que se passe-t-il après l’intervention?
Ainsi que nous l’avons expliqué, si vous avez subi une anesthésie générale vous reviendrez à vous en salle de réveil. Vous serez ensuite ramené à votre chambre sur un brancard. Les infirmières procèderont alors aux vérifications d’usage, prendront votre pouls et contrôleront votre pression artérielle afin de s’assurer qu’aucun effet indésirable n’est en train de se produire. Vous resterez alité jusqu’à ce que vous ayez récupéré. Lorsque vous aurez récupéré de l’intervention, vous ne vous sentirez probablement pas différent d’avant, exception faite de l’arrêt du saignement qui posait problème, et de la diminution progressive de l'ascite accumulée dans votre abdomen. Le cas échéant on vous demandera de suivre une nouveau régime, basé sur une très faible teneur en sel et en protéines. Entretenez-vous absolument avec le diététicien dans ce cas. L’alcool vous sera également interdit.

Que devrai-je faire et respecter après une TIPS?  
L’endoprothèse posée par le radiologue entre votre veine hépatique et votre veine porte est destinée à rester en place jusqu’à la fin de votre vie. Elle court cependant le risque de s’obstruer ; pour prévenir cette éventualité, vous devrez subir régulièrement des échographies de contrôle en service de radiologie. Les ultrasons utilisés en échographie permettront en effet au radiologue de voir la TIPS et par conséquent de repérer une éventuelle obstruction. Si le radiologue pense avoir identifié une obstruction, vous devrez alors vous rendre en radiologie pour une journée afin de subir une intervention destinée à déboucher la TIPS. Il s’agit d’une intervention très simple, qui ne nécessite habituellement pas d’anesthésie générale. Si vous devez subir une transplantation du foie, le radiologue contrôlera votre TIPS jusqu’à la transplantation. Dans le cas contraire, vous devrez subir des contrôles réguliers pendant au moins cinq ans.
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Extrait de www.bsir.org.
Ecrit et publié par The Royal College of Radiologists,
Juillet 2000.