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Drainage percutané transhépatique des voies biliaires (DB)

Le DB: généralités
Comment me préparer à un DB?
Comment se déroule le DB?
Quels sont les risques liés au DB?
Que devrai-je faire et respecter après un DB?
Efficacité potentielle du DB
Bibliographie sur le DB

Le DB: généralités
Le drainage percutané transhépatique des voies biliaires est une intervention thérapeutique pratiquée par voie percutanée et destinée à drainer les voies biliaires obstruées. Les médecins recourent au DB dans le traitement des ictères (jaunisse) lorsque ce choix leur semble le plus adapté. Les autres options possibles comprennent l’endoscopie ou la chirurgie. Si l’endoscopie n’est pas envisageable et si le patient n’est pas opérable, alors l’intervention par voie percutanée est la plus indiquée.

La pathologie sous-jacente à un ictère peut être une pathologie malignedes voies biliaires elles-mêmes, de la tête du pancréas ou d'organes, ou de structures adjacents comme les ganglions lymphatiques, la vésicule biliaire ou l'estomac. Des lésions bénignes telles que les lithiases biliaires ou les sténoses post-chirurgicales peuvent également entraîner un ictère et nécessiter un drainage par voie percutanée.

Le drainage des voies biliaires se pratique à l‘aide d‘un petit cathéter en plastique. Le cathéter est introduit et mis en place à l‘intérieur du canal rétréci. Son extrémité externe est reliée à une poche de drainage. Par mesure de sécurité, le cathéter est fixé à la peau par des points de suture.



L‘intervention de drainage peut être complétée par la pose d‘un dispositif métallique permanent appelé endoprothèse (ou stent) qui maintient le canal biliaire ouvert sans l‘appui d‘un cathéter.

A l‘exception de la piqûre lors de l‘injection de l‘anesthésique local, vous ne devriez ressentir aucune douleur pendant l‘intervention. L‘injection du produit de contraste dans les voies biliaires occasionne parfois une certaine gêne, heureusement fort passagère.

Comment me préparer à un PTBD?
Tout au long de cette intervention thérapeutique, le patient est pris en charge et assisté par le personnel :

  • Les médecins effectuent un prélèvement sanguin et l‘envoient au laboratoire pour analyse. 
  • Le jour de l‘intervention, une perfusion intraveineuse est mise en place dans une veine du bras. 
  • Une heure avant l‘intervention, des antibiotiques sont administrés en intraveineuse par cette perfusion.
  • Il est interdit de manger pendant les 6 heures précédant l‘intervention. • Le patient devra revêtir une blouse d‘hôpital.
  • Le patient aura l‘occasion de poser toutes les questions qui le préoccupent concernant l‘intervention avant de signer le formulaire de consentement.
  • On demandera au patient de s‘allonger sur le dos sur la table d‘examen. Il devra tenir son bras droit en position écartée du corps (au dessus de sa tête).
  • On installera le matériel nécessaire à la surveillance et on en équipera le patient afin de contrôler sa pression sanguine, son rythme cardiaque et la saturation en oxygène.
  • La peau sera nettoyée avec une lotion antiseptique cutanée.
  • Le meilleur emplacement pour l‘intervention sera localisé à l‘aide d‘une caméra à rayons X.
  • Un anesthésique local sera administré par voie cutanée.
  • Le radiologue localisera alors les canaux biliaires à l‘aide des rayons X. Il injectera dans les canaux le produit de contraste permettant de les visualiser sur le moniteur. Des clichés statiques des voies biliaires seront pris de temps en temps . 
     
    Comment se déroule le DB?
    Il est dans certains cas impossible de cathétériser les voies biliaires. Il faut alors envisager de recourir à d‘autres techniques d‘imagerie.
    On trouve parfois dans un ou plusieurs canaux des rétrécissements pour lesquels un drainage est nécessaire, ou pour lesquels il faut envisager une intervention supplémentaire comme par exemple une dilatation au ballon ou la pose d‘une endoprothèse.

Le cathéter percutané est poussé à travers la voie biliaire principale sténosée. La bile est alors avancée à l‘intérieur du cathéter, vers les anses intestinales.

Une endoprothèse métallique est mise en place dans la voie biliaire principale afin de maintenir la zone sténosée en position ouverte. Le cathéter percutané peut alors être retiré.


La durée totale de l‘intervention s‘échelonne entre 1 et 2 heures en fonction de sa difficulté et de la coopération du patient. Pour cette raison, le recours à une sédation et à une analgésie profondes peut s‘avérer nécessaire. Dans le meilleur des cas, le drainage initial et la pose de l‘endoprothèse seront pratiqués au cours d‘une même intervention. Le cathéter, maintenu en place pour des raisons de sécurité, sera retiré un ou deux jours plus tard, lorsque l‘endoprothèse aura atteint son expansion maximale. L‘endoprothèse se déploiera plus facilement et plus rapidement si la sténose maligne a été dilatée avant ou immédiatement après sa pose.

Quels sont les risques liés au DB PTBD?
Les complications liées à l‘intervention telles que le mauvais placement ou la migration de l‘endoprothèse peuvent être traitées par la pose d‘une seconde endoprothèse.
D‘autres complications, bien que rares, peuvent se produire :

• Légère douleur post-intervention contre laquelle on administre un analgésique.
• Infections contre lesquelles on administre un traitement par antibiotiques.
• Hémorragie (très rare).

Que devrai-je faire et respecter après un DB?
Tout dépend du type d‘intervention pratiqué par le radiologue. En général, le patient est hospitalisé quelques jours, le temps de son rétablissement.

• Sa pression artérielle et son pouls sont surveillés.
• Ses hématocrites sont contrôlés.
• Le site d‘insertion du cathéter est fréquemment vérifié.
• Selon les cas, le patient peut manger et boire normalement ou en se conformant aux instructions du médecin.
• Le patient doit veiller à ne pas déplacer ou déloger le cathéter. 

Efficacité potentielle du DB
La réussite technique de l‘intervention dépend de l‘expérience du radiologue interventionnel en matière de drainage. Elle peut être élevée, voire même atteindre les 100%. L‘efficacité clinique, bien que généralement inférieure, dépasse cependant les 90%.
La perméabilité de l‘endoprothèse varie selon la cause et le site de la sténose. Elle peut atteindre 6 à 12 mois en fonction de divers paramètres.

Bibliographie
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7. A. Hatzidakis, D. Tsetis, E. Chrysou, E. Sanidas, J. Petrakis, N. Gourtsoyiannis (2001) Nitinol stents for palliative treatment of malignant obstructive jaundice. Should we stent the sphincter of Oddi in every case?CardioVascular and Interventional Radiology, 24: 245-248. 

Extrait de www.sirweb.org
Publié sous la direction de A. Hatzidakis,
Mai 2005.