La thrombolyse et thrombo-aspiration

          

Qu’est-ce que la thrombolyse (ou fibrinolyse)? 
Dans quelles situations a-t-on habituellement recours à la thrombolyse?
Comment se déroule une thrombolyse?
Quels sont les bienfaits attendus de la thrombolyse?
Quels sont les risques liés à la thrombolyse?
Comment dois-je me préparer à une thrombolyse?
Que vais-je ressentir pendant l’intervention?
Que devrai-je faire et respecter après l’intervention?

Qu’est-ce que la thrombolyse (ou fibrinolyse)?
Le terme thrombolyse fait référence à l’action de dissoudre (lyser) les thrombus ou caillots sanguins. Quand un caillot se forme dans un vaisseau sanguin, il se développe parfois jusqu’à obstruer ce vaisseau. Une option possible consiste à extraire de caillot par voie opératoire, une autre existe également qui consiste à administrer par injection dans l’artère un médicament thrombolytique directement dans le caillot. Cette action entraîne une amélioration importante du débit sanguin et permet d’éviter de recourir à une opération.

Dans quelles situations a-t-on habituellement recours à la thrombolyse?
Vos médecins ont diagnostiqué un problème circulatoire. Vous avez subi une échographie ou une angiographie (examen spécifique de vos vaisseaux utilisant les rayons X) sur lesquels il est apparu qu’une de vos artères était bloquée, vraisemblablement en raison d’un caillot sanguin apparu récemment. Si on ne le traite pas, ce caillot risque d'être à l’origine de dommages sévères et permanents, voire même de provoquer la perte du membre touché.

Comment se déroule la thrombolyse?
La technique peut varier légèrement dans les détails en fonction de la localisation du caillot sanguin et des pratiques adoptées par votre hôpital.
L’intervention commence exactement de la même manière qu’und angiographie. Vous serez allongé sur une table de radiologie. Le médecin radiologue injectera un anesthésique local par voie cutanée, sur le site choisi pour la ponction dans l’artère. Un site fréquemment utilisé est l’aine.

Une fois la peau insensibilisée par l’anesthésique local, le médecin insèrera une aiguille dans l’artère. Puis, l’aiguille étant en place, il introduira un fil-guide, suivi par un fin tube, à l’intérieur du vaisseau. Il injectera probablement également un colorant opaque aux rayons X qui lui permettra de suivre le vaisseau. Il fera ensuite progresser le fil-guide et le cathéter vers le thrombus et jusqu’à l’intérieur de ce dernier. Puis, lorsqu’il aura placé le cathéter à l’intérieur du caillot, le médecin retirera le fil-guide et, par l’intermédiaire du cathéter, injectera un médicament thrombolytique dans le caillot. Il contrôlera la progression de l’intervention en s’aidant d’une nouvelle injection de colorant opaque aux rayons X lui permettant de visualiser l’état de désagrégation du thrombus. Cette opération demande un certain temps.

Le radiologue pourra décider de laisser le cathéter en place pour plusieurs heures, voire pour la nuit, que vous passerez alors dans votre chambre. Le radiologue vous fera ensuite revenir régulièrement dans le service de radiologie pour contrôler la progression du traitement. Parfois, quand l’agent thrombolytique a dissous le caillot, le radiologue détecte le rétrécissement sous-jacent qui peut avoir contribué à l’obstruction du vaisseau. Il pourra alors, et c’est le cas le plus courant, traiter ce problème en même temps par recours à l’angioplastie.

Une autre méthode pour enlever le caillot est la thrombo-aspiration. Cett emethode consiste a veinr au contact du caillot dans l’artere au moyen d’un cathéter plus gros et à l’apsirer avec un grosse seringue. Lorsque le caillot est assez court, t que l’occlusion de l’artere est assez récente, cette méthode peut remplacer la thrombolyse

Quels sont les bienfaits attendus de la thrombolyse?
L’objectif de l’intervention réside dans la dissolution du caillot sanguin situé dans votre artère. Le bienfait attendu est alors l’amélioration de la circulation vers le membre au-delà de l’obstruction; cet objectif est généralement atteint. Si avant traitement vous présentiez des symptômes sévères, l’intervention peut avoir comme conséquence de vous éviter l’amputation.

Quels sont les risques liés à la thrombolyse?
La thrombolyse, même si elle est assez sûre, est cependant associée à certains risques et à certaines complications souvent dus à l’état de santé déjà fragile des patients entreprenant ce traitement. En effet, malheureusement, certains d’entre eux décèdent pendant leur séjour à l’hôpital. Ceci concerne de 4 et 13% des patients. Le risque augmente encore chez les patients âgés de plus de 80 ans.

Les médicaments thrombolytiques employés doivent être extrêmement puissants si l’on souhaite obtenir des résultats. Le risque qui en résulte réside dans l’apparition de saignements dans une autre région du corps. Si par exemple vous avez été victime d’un accident vasculaire cérébral, vous courez le risque d’en subir un à nouveau. C’est pourquoi la thrombolyse n’est pas indiquée pour les patients victimes d’un AVC dans un passé récent. De la même manière, si vous souffrez d’un ulcère duodénal, vous êtes exposé au risque de saignement de ce dernier. Si cela se produisait, vous devriez être soigné de la façon habituelle, le cas échéant par recours à une transfusion sanguine. Pour des raisons identiques à celle que nous venons de mentionner, la thrombolyse n’est en règle générale pas indiquée ni pratiquée chez les patients atteints d’un ulcère duodénal ou de l’estomac.

Si vous etes diabétique, et si vous aves une atteinte de l’œil (rétine), vous risquez d’avoir une hémorragie rétinienne et une baisse de la vision d’un œil. Vous devez signaler a vtore radiologue interventionnel et a vos médecins si vous etes diabétique avec une atteinte oculaire.

Chez beaucoup de patients, des saignements se produisent au site de ponction et entraînent parfois la formation d’ecchymoses. Ces ecchymoses peuvent être importantes. La survenue d’hémorragies importantes requérant une intervention, ce qui habituellement signifie l’arrêt du traitement thrombolytique et / ou une transfusion sanguine, ne se produit que chez 9% des patients. Dans la majorité des cas, les risques encourus en cas de non traitement de l’artère obstruée sont plus importants que le risque d’hémorragie dans une autre région du corps (excepté pour les patients victimes d’accidents vasculaires cérébraux ou souffrant d’ulcères de l’estomac et du duodénum).

La survenue de saignements mineurs est malheureusement courante et touche environ 40% des patients.

Dans certains cas extrêmement rares, le cathéter endommage l’artère; il faut alors recourir à la chirurgie ou à une autre intervention de radiologie. Si l’obstruction survient au niveau d’une greffe avec greffon en matière plastique, il existe un faible risque d’infection par l’intermédiaire du greffon au cours de l’intervention.

Parfois également le caillot sanguin est si important que l’agent thrombolytique ne parvient pas à le dissoudre. Il en va de même lorsque le thrombus se trouve dans le vaisseau depuis un certain temps (plus de deux semaines). Dans ce type de cas, il est nécessaire de recourir à la chirurgie pour franchir l’obstruction.

Comment dois-je me préparer à une thrombolyse?
Vous devrez être admis à l’hôpital. On vous interdira de manger pendant les quatre heures qui précèdent l’intervention, Vous recevrez le cas échéant un sédatif pour vous aider à vous détendre. Vous porterez une blouse d’hôpital pendant l’intervention. Avant l’intervention, on vous demandera parfois de vous raser la région de l’aine afin de permettre au radiologue d’introduire un cathéter dans cette zone.

Que vais-je ressentir pendant l’intervention?
Vous pourrez ressentir une certaine gêne lorsque le radiologue injecte l’anesthésique local à travers la peau. Cette sensation disparaît généralement après quelques minutes. Lorsque l’agent thrombolytique commence à agir, vous éprouverez une sensation de douleur croissante dans la région du membre située au-delà du caillot. Cette sensation est parfaitement normale; les fragments qui se détachent du gros thrombus et passent dans les vaisseaux situés au-delà du blocage en sont responsables. Si la douleur est importante, n’hésitez pas à demander au médecin ou à l’équipe infirmière de vous administrer des analgésiques. Le temps passant, et au fur et à mesure que le thrombolytique agit, tous les caillots seront dissous et vous serez donc soulagé de toute douleur.

Les effets de l’anesthésie locale s’estompent malheureusement au bout d’une heure environ. A ce moment, la présence du cathéter dans votre artère et son site d’insertion dans la peau peuvent vous gêner. Ainsi que nous vous l’avons conseillé ci-dessus, n’hésitez pas à demander au médecin ou à l’équipe infirmière de vous administrer des analgésiques pour vous soulager.

Vous pourriez ressentir une sensation de chaleur passagère, décrite comme déplaisante par certains patients, lorsque le médecin injecte le produit de contraste. Cependant elle s’estompe rapidement ; vous en serez donc rapidement soulagé.

Que devrai-je faire et respecter après l’intervention?
En général, après l’arrêt de l’administration du thrombolytique, il est d’usage de ne pas retirer immédiatement le cathéter mais d’attendre pour ce faire la dissipation des effets du thrombolytique. Pendant ce temps d’attente, on vous ramènera dans votre chambre ou en salle de surveillance. Un médecin retirera ensuite le cathéter et appliquera une compression sur le site de ponction pendant une durée de 10 à 30 minutes afin de prévenir tout risque d’hémorragie. Selon les hôpitaux, les médecins ferment parfois le site de ponction à l’aide d’un dispositif spécifique. Le recours à un moyen de compression n’est alors pas nécessaire.

Ecrit par le Dr Robert Morgan,
Mai 2005.
Edité en Français par le Pr Marc Sapoval Juin 2007